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“失音”是怎么回事
失音是指语声嘶哑，甚则不能发音的病证。《内经》名曰“瘖”或“喑”，后世医家根据发病的机理，称为“喉瘖”，以示与中风舌强、语言謇涩的“舌瘖”有所区别。
本篇讨论的失音是以“喉瘖”为主症的一类疾病。西医学中各种原因引起的急、慢性喉炎，喉头结核，声带创伤，息肉及癔病所引起的失音，可参考本篇内容辨证论治。若其他疾病而兼有失音的，亦可参照本篇治疗。他如妇女在怀孕期而失音者，称为“子瘖”，则属妇科范围。
【源流】
失音的记载，最早见于《内经》，书中称本证为“瘖”，或直称为“不能言”，《灵枢·忧恚无言》有专篇讨论“无音”症。关于失音，《内经》中有两种不同的情况：一是感受外邪。如《灵枢·忧恚无言》提到：“人卒然无音者，寒气客于厌，则厌不能发，发不能下，至其开合不致，致无音。”《素问·气交变大论》有：“岁火不及，寒乃大行……民病……暴瘖。”二是脏气内伤，如《素问·宣明五气》中有：“五邪所乱……搏阴则为瘖。”《素问·脉解》提出：“内夺而厥，则为瘖痱，此肾虚也。”《难经》首先正式提出“失音”的病名。
唐宋以后对失音有进一步的认识。宋代杨士瀛《仁斋直指方》指出：“心为声音之主，肺为声音之门，肾为声音根。”钱乙《小儿药证直诀·肾怯失音相似》提到：“病吐泻及大病后，虽有声而不能言，又能咽药，此非失音，为肾怯，不能上接于阳故也。当补肾，地黄丸主之。失音乃猝病耳。”将失音与重病大病之后，无力发声的情况作了鉴别。
明代楼英《医学纲目》明确地将失音分为喉瘖及舌瘖两类：“邪入于阴，搏则为瘖，然有二证：一曰舌瘖，乃中风舌不转运之类，但舌本不能转运言语，而喉咽声则如故也。二曰喉瘖，乃劳嗽失音之类，但喉中声嘶，而舌本则能转运言语也。”舌瘖主要见于中风，而喉瘖则是本篇讨论的重点。《古今医统·卷四十六·声音候》指出病分三因：“有内热痰郁，窒塞肺金而声哑不出者，及有咳嗽久远伤气而散者，此内因也。有外受风寒，腠理闭塞，束内郁嗽而声哑……此外因也。”李梴《医学入门·卷四·痨瘵》说：“咽疮失音者死。”指出了痨瘵出现喉头生疮而失音者，预后较差，难于治愈。张介宾《景岳全书·声瘖》对失音的辨证提到：“实者其病在标，音窍闭而瘖也;虚者其病在本，内夺而瘖也。窍闭者，有风寒之闭，外感证也;有火邪之闭，热乘肺也;有气逆之闭，肝滞强也……此皆实邪之易治者也……内夺者，有色欲之夺，伤其肾也;忧思之夺，伤其心也;大惊大恐之夺，伤其胆也;饥馁疲劳之夺，伤其脾也……此皆虚邪之难治也。”说明了五脏皆可以为瘖，而以心、肺、肾三脏为主。失音的辨证要分虚实，实邪易治，虚邪难治。清代出现了不少喉科专著，如《重楼玉钥》、《咽喉脉证通论》、《咽喉经验秘传》、《尤氏喉科秘书》、《寒氏喉科秘书》等对本病均有论述。
【病因病机】
形成本病的原因虽有多端，但总的可归纳为外感和内伤两大类。
一、病因
1.感受外邪
由于风寒外袭，肺气为之壅遏，气机不利，则寒邪凝结于喉，以致喉部气血滞流，脉络阻滞，声户开合不利而为瘖。《千金方》提出：“风寒之客于中，滞而不能发，故喑不能言。”如感受风热燥邪，或寒郁化热，肺受热灼，清肃之令不行;或热邪灼津为痰，痰热交阻，窒塞肺气，升降失司，气道不利，亦均可致音声不扬。此外还有因肺有蕴热，复感外寒，寒包热邪，肺气壅闭，失于宣畅而致失音者。
2.久病体虚
慢性疾患，久咳劳嗽，迁延伤正，或因酒色过度，体质不强，以致体虚积损成劳，阴虚肺燥，燥火伤阴，津液被灼，肺失濡养，致声道燥涩，发音不利。或肺肾阴虚，虚火上炎，肺失濡润，而致声瘖。亦有久病阴伤气耗，气阴两虚，鼓动无力而致者。如《古今医统》所云：“凡病人久嗽声哑，乃是元气不足，肺气不滋。”
3.情志刺激
此因忧思郁怒，或突受惊恐，而致气机郁闭，声喑不出。情志因素致瘖与内脏功能失调密切相关。
4.其他原因
用声过多、过强，声道损伤，津气被耗;外感疾病，表证未除，误用升补之剂，或过用凉遏之品;食道异物及呼吸道下部异物壅阻;各种外伤及氨气、氯气等有害气体亦可灼伤声道而致失音。
二、病机
失音一症，可归纳为外感与内伤所致两大类。因感受外邪，阻塞肺窍，而致肺气壅遏，失于宣畅，会厌开合不利，声音嘶哑者，此为“金实无声”，其病属实。内伤失音，多系肺燥津伤，或肺肾阴虚，精气耗损，咽喉、声道失于滋润，而致发音不利，此为“金破不鸣”，其病属虚。一般说来，内伤失音临床表现多以阴虚为主，每可兼有气虚。若属情志致病，郁怒伤肝，肝气侮肺，或悲忧伤肺，肺气郁闭，不能发音者，则为内伤中的实证。
失音的病位，虽属喉咙和声道的局部疾患，病变脏器主要在肺系，但同时与肾密切相关。喉属肺系，肺脉通于会厌，肾脉上系于舌，络于横骨，终于会厌。肺主气，声由气而发，肾藏精，精足则能化气，精气充足则上承于会厌，鼓动声道而出声。若客邪闭肺，或肺肾阴气耗损，会厌受病，声道不利，皆可导致失音。
【诊断与病证鉴别】
一、诊断依据
1.本病以声音嘶哑为主症。
2.外感失音一般发病急，病程短，伴有肺卫不和的症状。
3.内伤失音起病缓慢，病程较长，失音呈持续性加重，多有慢性病史。
二、病证鉴别
失音与喉瘖、舌瘖：喉瘖为喉中声嘶，而舌本运转自如;舌瘖为舌本不能运转言语，而喉咽声音如故，每有眩晕，肢麻病史，或同时伴有口眼斜及肢体偏瘫等症。
三、相关检查
间接喉镜、直接喉镜、纤维喉镜检查有助于原发疾病的诊断。喉功能检查对检查喉的解剖、喉肌功能和功能异常以及早期发现病变均有较大的价值。喉部X线检查如X线平片、断层片、喉部造影以及CT检查，对喉异物、喉狭窄、喉外伤后软骨骨折的诊断很有价值，必要时用MRI对观察喉肿瘤的侵犯范围有帮助。
【辨证】
一、辨证思路
失音应辨外感与内伤。凡急性发病，病程短，或伴有外感表证者，多属外感引起;病起缓慢，病程长，或有反复咳嗽病史者，多因内伤疾病所致。
二、类证鉴别
1.实证失音有寒热与气郁之分
风寒者，常卒然声音嘶哑，伴咽痒咳嗽不爽，鼻塞头痛等;痰热者，声音嘶哑，重浊不扬，咳嗽黄痰，或有身热;气郁者，多因情志郁怒悲忧引发，常呈发作性，或伴有咽中梗塞不舒。
2.阴伤失音注意肺肾的偏重
声音嘶哑且与咽痛喉燥并见者，或有咳呛气逆，多为肺燥津伤所致;声哑反复不愈，日渐加重，或伴干咳少痰，潮热盗汗，形瘦腰酸者，多为肾虚阴亏所致。
三、证候
(一)实证
1.风寒证
症状：卒然声音不扬，甚则嘶哑，或兼咽痒、咳嗽、胸闷、鼻塞声重、寒热、头痛等症，舌苔薄白，口不渴，脉浮。
病机分析：风寒犯肺，肺气不宣，气道不利，故卒然声音不扬，甚则音哑、咳嗽、鼻塞;风寒束表，皮毛闭塞，故见头痛，恶寒发热，舌苔薄白，脉浮等表证。
2.痰热证
症状：声音重浊不扬，咳痰稠黄，喉干或痛，口燥，或有身热，舌苔黄腻，脉滑数。
病机分析：风热犯肺，肺失肃降，痰热交阻，壅塞气道，故发音不扬，声音重浊，咳痰黄稠;热伤肺阴，则喉干或痛;舌苔黄腻，脉滑数，为痰热内盛之象。
3.气郁证
症状：突然声哑不出，或呈发作性，常因情志郁怒悲忧引发，心烦易怒，胸闷气窒，或觉咽喉梗塞不舒，舌苔薄，脉小弦或涩滞。
病机分析：郁怒伤肝，肝气侮肺，悲忧伤肺，肺气郁闭，而致突然声哑不出;气郁化火则心烦易怒;肝气上逆，肺气不降，夹痰交结，则胸闷气窒，咽中梗塞不舒;脉小弦，或涩滞不畅，是肝郁之候。
(二)虚证
1.肺燥津伤证
症状：音哑，咽痛，喉燥，口干，或兼咳呛、气逆，舌红苔薄，脉小数。
病机分析：燥邪伤肺，津不上承，故喉燥，咽痛，口干;津液内耗，肺气不宣，故咳呛，音哑，气逆;舌红苔薄，脉小数均为肺燥津伤之候。
2.肺肾阴虚证
症状：音哑，喉燥，日久不愈，兼见干咳，少痰，耳鸣，目眩，腰膝酸软，甚或潮热，盗汗，形体日瘦，舌红苔少，脉细数。
病机分析：久病之后，肺肾阴亏，阴液不能上承，咽喉失于滋润，故音哑，咽干，喉燥;肺失清肃，则干咳少痰;阴虚生内热，则手足心热，盗汗;虚火内扰，心神不安，故夜不安寐;腰为肾之府，肾主骨，肾阴不足，则腰膝酸软，耳鸣，目眩;舌红少苔，脉细数，为阴虚火旺之证。
【治疗】
一、治疗思路
根据起病的缓急，病程的长短，一般可分为暴瘖、久瘖两类。暴瘖者，卒然而起，多因邪气壅遏，窍闭而失音，其病属实，治当宣散清疏;久瘖者，逐渐形成，多因肺肾阴虚，声道燥涩而失音，或兼肺肾气虚，鼓动无力，治当清润滋养或气阴并补。
二、基本治法
1.疏风散寒，宣肺利气法
适应证：风寒证。
代表方：三拗汤加味。
常用药：麻黄、苏叶、生姜疏散风寒;杏仁、前胡宣降肺气;桔梗、甘草利咽化痰。
加减：鼻流清涕，头痛者，加白芷、防风，并合射干、蝉衣、胖大海利咽喉，开声音。
2.清肺化痰泄热法
适应证：痰热证。
代表方：清咽宁肺汤加减。
常用药：桑白皮、牛蒡子清肺热;前胡、象贝、瓜蒌皮清热化痰;杏仁、枇杷叶宣降肺气;桔梗、甘草、蝉衣、胖大海利咽喉。
加减：痰阻喉中，加僵蚕、射干;内热心烦，酌加石膏、知母、黄芩;口渴咽干，加天花粉、玄参。
3.开郁利肺法
适应证：气郁证。
代表方：小降气汤合柴胡清肝汤加减。前方用于肝郁暴逆，气闭为瘖，以理气疏郁为主;后方用于气郁化火，具有清肝散郁的功效，并可兼清肺热。
常用药：柴胡、紫苏梗、乌药、白芍、枳壳、郁金疏肝理气;桔梗、玉蝴蝶利咽开音;丹参、百合养心解郁;厚朴花、绿梅花、白蒺藜、合欢花疏肝解郁;川楝子泻肝降气。
加减：肺气郁闭，胸闷气逆，配苏子、瓜蒌皮降气化痰;咯痰不畅者，加川贝母、黛蛤散润燥化痰;忧思劳心，精神恍惚，失眠多梦者，酌配党参、远志、茯神、石菖蒲、龙齿、柏子仁以安定神志。
4.清肺润燥法
适应证：肺燥津伤证。
代表方：桑杏汤加减。
常用药：桑叶轻宣肺燥;杏仁、桔梗宣降肺气;南沙参、天花粉、梨皮凉润生津;桔梗、甘草、蝉衣、玉蝴蝶利咽喉。
加减：咳呛气逆，加川贝母、炙马兜铃;口咽干燥加麦冬;如兼微寒、身热、鼻塞、头痛等表证，可酌配荆芥、薄荷以疏风透表;口干咽燥，津伤较甚者，加麦冬、天花粉。
5.滋肾养肺法
适应证：肺肾阴虚证。
代表方：百合固金汤加减。
常用药：麦冬、百合养阴生津润肺;生地、玄参滋肾水降虚火;当归、白芍养血滋阴;桔梗、甘草、凤凰衣、玉蝴蝶、蜂蜜利咽喉;诃子肉、胡桃肉敛肺。
加减：如兼见潮热、盗汗、口干、心烦、颧红等火旺证候者，加知母、黄柏;兼有气短、自汗、神疲无力、舌质淡红等气虚证候者，酌加生黄芪、太子参、五味子等。此外，由于用声过度，声道损伤，津气被耗而失音者，主要在于适当休息，控制语言，同时可服黄氏响声丸，或用桔梗、甘草、胖大海等泡茶服。
三、复法治疗
1.疏散风寒，兼清里热法
适应证：失音属“寒包火”证。症见口渴，咽痛，烦热，气粗，苔薄黄，脉浮数。
代表方：大青龙汤加减。本方可散寒解表，兼清里热，适用于风寒束表，里热炽盛的外寒里热证。
常用药：麻黄、桂枝散寒解表;生石膏、黄芩清泄里热;杏仁、桔梗、射干宣肺化痰利咽;蝉衣、木蝴蝶利喉开音。
2.温肾宣肺法
适应证：素体肾阳亏虚，风寒外袭，太阳少阴两感证。症见卒然声喑，咽痛欲咳而咳不畅，恶寒身困，舌苔白，舌质淡，脉沉迟或弦紧。
代表方：麻黄附子细辛汤。本方温经助阳，散寒解表，适用于阳虚之体复感风寒。
常用药：麻黄辛温宣肺疏表;细辛温经散寒;附子温肾祛寒。
四、其他疗法
1.单方验方
(1)蒲公英、板蓝根各30g、蝉衣6g，煎服。适用于急性喉炎引起的失音。
(2)胖大海6g，玄参12g，开水冲泡代茶。适用于慢性喉炎失音。
(3)雪梨1个，去核，填入川贝母末3g，加蜜30g，同煎服，每日2剂，治痰热及肺燥津伤所致的咳嗽音哑。
(4)胖大海2只，桔梗2g，甘草2g，青果2g，木蝴蝶2g，沸水浸泡代茶，频饮，治风热、痰热及肺燥津伤之失音。
(5)沙参30g，桔梗30g，诃子肉60g，硼砂6g，共研末，蜜制为丸，每丸重6g，每次1粒，每日2～3次，含化咽下。用于久疳，声哑不能言者。
2.常用中成药
(1)黄氏响声丸：功能与主治：疏风清热，化痰散结，利咽开音。用法与用量：口服，炭衣丸每次8丸(每丸重0.1g)或6丸(每丸重0.133g)，糖衣丸每次20丸，每日3次，饭后服用。
(2)铁笛丸(片、口服液)：功能与主治：润肺利咽，生津止渴。用法与用量：铁笛丸口服或含化，每次2丸，每日2次;铁笛片含化，每次2片，每日4次;铁笛口服液，每次1支，每日2次。
(3)景天虫草含片：功能与主治：补肺益肾，养阴润喉。用法与用量：含化，每次1片，每日3～5次。
3.针灸治疗
(1)体针：主穴：肺俞、扶突、合谷。配穴：风寒侵袭加曲池、风门;风热外袭加大椎、列缺;痰多加丰隆;久病体虚配肾俞、太溪或补或泻。
(2)耳针：耳穴：咽喉、心、肺、神门、内分泌或选取有敏感点。操作：常规消毒后，以毫针刺入，进行捻转。暴喑，用强刺激，留针5～10分钟;久喑，可用埋针法，埋1～3天。对急、慢性失音，均有较好的疗效。
(3)穴位注射法：耳穴：廉泉、强音穴(结喉旁开2寸)。操作：取生理盐水2ml，用5号针头刺入廉泉穴内0.5cm左右，得气后，注药，每日1次;也可取10%盐酸普鲁卡因3ml，用6号针头刺入强音穴(向结喉方向)1.5cm，有针感后，注药。对急性失音疗效较显著;对慢性失音，如声带小结，喉肌疲劳所致者效果较差，肺癌引起的失音无效。
五、临证勾要
1.“金实不鸣”者，主以宣肺散邪，又当辨清寒热
肺者，清虚之脏，为气之主，譬钟也，谓之金，凡感受外邪，或因风寒犯肺，寒气凝滞，肺气失宣，开合不利，或因风热燥邪，灼伤肺阴，或寒郁化热，煎熬津液，痰热交阻，壅遏肺气，出现突然声音嘶哑，都属实证。治疗总以宣肺散邪为原则，病因寒者，宣肺散寒;病因痰热者，清肺化痰;寒包火者，则宜选用麻杏石甘汤外散风寒，内清里热。
2.“金破不鸣”者，补肺益肾为要，忌妄投苦寒攻伐
肺主气，肾纳气，二脏均与发声有关。若肺气虚损，气无所主，或肺肾阴亏，肺燥而热郁，阴液不能上承，咽喉失于濡润，犹如金破则不鸣也。此类多为慢性久疾，治疗当以补肺益肾为主，如黄芪、党参、黄精补肺益气，地黄、胡桃肉滋阴益肾;百合、沙参清金润肺。虚火明显者，加知母、黄柏以滋肾清热。但忌妄投苦寒攻伐，恐其伤正也，诚如《红炉点雪》说：“若夫水亏火炎，金伤声碎者……即施益水清金法，尤恐不适，若更以苦寒妄治，虚虚之祸，岂不旋踵而至哉。”
3.病久反复，可从气从痰从瘀论治
声音嘶哑，反复发作，或时轻时重，若为情志不畅引发，多为肝郁肺闭，气机不畅，治疗重在疏理肝气，解郁开音，如柴胡、郁金、枳壳、绿萼梅、合欢皮之类;气郁津行不畅，滞而为痰，痰气交结喉咽，自觉咽中痰滞感，或咯吐少许白黏痰液，则可加用行气化痰之品，如陈皮、半夏、贝母、僵蚕、瓜蒌等;久病入络，或有舌质紫暗瘀斑，脉来细涩者，均可从瘀论治，方选会厌逐瘀汤加减，药用桃仁、红花、桔梗、生地、柴胡、枳壳、赤芍、丹参、泽漆、甘草等活血通络。
【特色经验】
1.感冒声哑，声带急性水肿，治疗不离解表宣肺，表邪去肺气和则声哑自愈。可用前胡、桔梗、牛蒡子、射干、蝉衣、僵蚕、生甘草为基本方，并从邪气的属性和兼夹证候而加减，如风寒客肺者，加蜜炙麻黄、杏仁;风热闭肺者，加桑叶、薄荷、黄芩;痰多口腻者，加生苡仁、浙贝母;发热头昏者，加荆芥、防风、柴胡等。
2.声带小结或息肉所致声哑者，病机多为脾虚湿阻，痰瘀交结，治疗当以健脾运湿，化痰祛瘀，软坚散结。常用药如苍白术、茯苓、薏苡仁、木蝴蝶、蝉衣、石莲肉、赤芍、桃仁、泽漆、海藻、山楂等。若伴有胸闷、气逆、咽喉堵塞感者，加郁金、青皮、佛手、香附、旋覆花等理气散结，通畅气机;咳嗽痰黏，声带有黏液积聚，肺失清肃者，加杏仁、法半夏、川贝、桔梗、瓜蒌皮等肃肺化痰。
3.用声过度，声带长期处于疲劳状态，或声带闭合不良，松弛无力，可从补益中气治之，用补中益气汤加减，常用药如黄芪、党参、白术、茯苓、山药、黄精、首乌、淮小麦、脱力草等。
4.在用药的同时，开音之品每可酌情选用，如诃子、胖大海、蝉衣、木蝴蝶等，亦需注意辨证选用，如外感表邪未解，内有湿热火邪，或因气虚致喑者，诃子不宜使用;胖大海药性甘寒，质轻宣散，有清热润肺之功，故风热所致失音，特别是伴有大便干结者尤为适宜，相反若脾虚便溏者禁用;木蝴蝶有润肺疏肝和胃的作用，故失音因情志所致者尤宜。
二、验案举例
戴某，女，36岁。有失音史已历十载，病起于感冒咳嗽之后，继则每在气候突变、情志郁怒、多言高语后发作，经旬日而渐复。就医检查诊断为慢性喉炎，此次发作已经3个余月，语言嘶哑不复，故予入院治疗。刻下见声嘶语喑，咽燥不适，多言则喉痛作哽，咽弓两侧轻度潮红，自觉颈项如束，心烦内热，口干欲饮，眩晕，腰酸腿软，小溲色黄，舌苔薄白质红，脉细滑。
初从肺肾阴虚，湿热在下，津不上承，声道失濡，而致音喑不语论治。予滋养肺肾，兼清湿热之剂。先后仿沙参麦冬汤、麦味地黄汤、增液汤、滋肾丸等方意，参入蝉衣、玉蝴蝶、诃子、胡桃肉、白蜜之类。治疗1个半月，咽痛声嘶有所改善，而音喑不复，转从肺肾阴虚，肝郁不达，肺气郁闭进治。在滋养肺肾的同时，兼以调肝解郁，理气开肺。药用南北沙参、麦冬、生地、玄参各10g，枸杞子12g，玉蝴蝶1.5g，青蛤散15g，川贝母、炒枳壳各5g，白蒺藜15g，广郁金、光杏仁各10g。连服2周，发音稍高，但有如耳语，声喑不亮。上方加炙麻黄1.5g，通草3g，再进。3日后突然发音响亮，仅微有嘶哑，原方出入巩固，观察半月，声音完全恢复而出院。
【预后及转归】
凡外感风寒、痰热蕴肺的失音，一般容易治疗。若肺肾阴虚，久瘖不愈，濒于虚损之境者，称为“哑劳”，每为严重征兆。当辨病求因，分别对待。他如因情志所伤，气郁失音，则又可呈反复性发作。
【预防与调护】
对失音患者，除药物治疗外，必须注意避免感冒。少进辛辣、厚味，或暴热饮冷等。因于情志郁怒所致的失音，则当避免精神刺激。如与用声有关者，更需避免过度高声多言，以利恢复。
心里烦躁疑心太重是怎么回事
放开心，不要想的太多，有时候笑一笑，所有事情就过去了。不要自寻烦恼。
小儿睡觉总觉害怕，有什么东西，浑身发热哆哆嗦嗦怎么回事
脾胃失调，心神不安，所以平时益生菌加灸热疗，脾经，肺经，心经这三条调理
