作者：检验视界
大量输血
大量输血通常定义为受血者在24小时内输入超过10个单位的RBC，其可能的并发症包括代谢和止凝血异常、免疫性溶血和空气栓塞。冷藏的血液成分所致的低体温、枸橼酸盐中毒，以及由低灌注和组织缺血所致的乳酸酸中毒，通常合并高钾血症，可进一步抑制心室功能。枸橼酸盐代谢可导致代谢性碱中毒，但不具有临床意义。快速失血患者可能预先存在或同时存在止血异常，或者在液体复苏过程中发生止血异常。止凝血异常包括稀释性凝血病、DIC以及肝功能和血小板功能障碍。
01枸橼酸盐中毒
病理生理与临床表现：血浆、全血和血小板都以枸橼酸盐作为抗凝剂。快速大量输入这些血液成分时，尤其是肝病患者，其血浆枸橼酸盐水平可能升高，继而与钙离子形成螯合物，导致低钙血症。肝功能正常的患者，可快速代谢枸橼酸盐，因此低钙血症仅为一过性的。低体温和休克患者更易发生低钙血症。
游离钙水平下降会增加神经元兴奋性，导致清醒患者出现口周和外周刺痛、发抖、头晕，继而出现振动觉失常、肌肉痉挛、肌束震颤、痉挛和恶心。在中枢神经系统中，低钙血症可增加呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，导致过度通气。由于心肌收缩依赖于细胞内钙离子的流动，故低钙血症可抑制心脏功能。
治疗与预防：在大量输血过程中，除了患者的基础疾病会阻碍枸橼酸盐代谢外，一般可通过减慢输血速度来预防由枸橼酸盐负荷过重所致的低钙血症。当大量输血过程中低钙血症导致低凝状态时，应尽早静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙。
02高钾血症与低钾血症
病理生理：当RBCs保存于1~6℃时，细胞内钾逐渐逸出至血浆上清或添加剂溶液中。尽管在上清液中的钾离子浓度高，但其体积较小，在新鲜RBCs血液成分中，细胞外钾总负荷低于0.5mmol，过期红细胞成分中也仅为5~7mmol。这样浓度的钾极少导致受血者出现症状，因为快速稀释、分配至细胞以及排泄弱化了钾浓度。然而，对于肾功能衰竭、早产儿以及需大量输血的新生儿，如心脏手术或换血治疗，高钾血症可出现一系列症状。另外，高钾血症通常仅是超快速输血过程中的一种瞬时效应。
输血后，低钾血症比高钾血症更常发生，这是因为献血者去钾红细胞将钾离子重新蓄积于细胞内，且枸橼酸盐代谢导致钾离子进一步进入细胞以弥补质子的消耗。大量输血时，儿茶酚胺释放和醛固酮引起多尿也可引发低钾血症。
治疗与预防：只要大量输血治疗的患者能够充分复苏，通常无需针对低钾血症与高钾血症的预防性治疗措施。对于常规输血的婴儿来说，接受0.5ml/（kg•min）的最大输血速度是安全的。尽管理论上洗涤红细胞会导致血钾水平过低，但无证据表明输入常规RBC制品会引起患者低钾血症，即使是肾功能受损患者。
03大量输血所致的止凝血异常
病理生理：大量输血可导致凝血障碍，尤其当初始治疗只补充RBCs和晶胶体液时。患者丢失有止血活性的血液成分引起血小板和凝血因子被稀释，中心体温低者未使用血液加温器引起酶活性下降，两者均与大量输血所致的凝血障碍有关。止凝血异常相关的死亡率为20%~50%，低体温、代谢性酸中毒和凝血病使死亡率增加。
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针对军事创伤和普通创伤患者的研究表明，随着输血量的增加，以微血管出血（MVB）为特征的凝血病发生率也逐渐增加，且通常发生于置换2~3倍血容量后（20~30个单位）。与单纯稀释模型不同，尽管血小板计数、凝血参数和特定凝血参数的水平与输血量有关，但其关联呈现巨大差异性。此外，出血的临床表现与实验室评估常不一致。
MVB通常发生于血小板计数降至50×109/L(10的9次方)以下时；但患者的凝血试验结果与出血之间无确定的关系。出血的病因（择期手术与大面积创伤）也发挥一定的作用。
随后的研究完善了这些观点。血小板功能障碍具有一定临床意义，这在大量输血患者中得以证实。相比凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）升高而言，低纤维蛋白原水平和血小板计数是预测止血异常的更好指标。这表明除了稀释因素外，消耗性凝血病是MVB的1个重要影响因素。血小板和凝血异常程度与患者低血压的时间长短相关，这表明休克是发生DIC最重要的原因。综上所述，低灌注是大量输血患者凝血功能障碍的主要危险因素。
这些数据可能不适用于在手术室监护环境下进行大量输血的患者，因为手术室可预防由容量丢失引起的低血压。在此情况下，凝血因子水平与凝血病的相关性优于血小板。Murray及其同事已证明，与凝血功能正常的患者相比，输血超过1个单位（红细胞和晶体液）的择期手术患者，其过量失血与PT和PTT延长程度一致。
治疗与预防：大量输血的凝血病稀释模型表明，根据已经输入的红细胞和全血的输入量，预防性输注血浆或血小板可防止出血倾向的发展。前瞻性研究未显示某一具体方案优于其他方案。虽然死亡率无显著的统计学差异，但对最佳血小板与血浆输注比率的随机试验表明，血浆/血小板/红细胞采用1∶1∶1比率比1∶1∶2比率能更有效控制出血。
虽然创伤复苏的最佳输血比率仍有争议，但医疗机构应制订大量输血方案。依据临床实际情况，大量输血的手术和外伤患者是否进行血小板和凝血因子输注，应基于具体的异常检测值确定（如PLT、INR、APTT和FIB）。定时监测这些指标，预测患者所需的具体血液成分，有助于避免过度输入血小板和血浆制品，同时避免稀释性凝血病。对于术中和术后的实验室检测，如血栓弹力图，对凝血功能的评估有一定作用。实验室必须尽快提供这些检测的结果。
抗纤维蛋白溶解药对控制创伤大出血方面有一定作用。大出血事件中抗纤溶蛋白的临床随机研究及其他研究得出以下结论：创伤患者应尽早给予氨甲环酸治疗。活化的凝血因子在大量输血中没有明确的作用。
04空气栓塞
如果在开放系统中加压输血或者改变容器或输血装置时，空气进入中心静脉导管，都可能发生空气栓塞。据报道，空气栓塞与术中和围手术期的血液回收系统有关，该系统可允许空气进入血袋内。成人发生致死性空气栓塞的最小体积约100ml。症状包括咳嗽、呼吸困难、胸痛和休克。怀疑发生空气栓塞时，应嘱患者取左侧卧和头低位使气泡远离肺动脉瓣。有时可尝试抽出空气的治疗方案。
05低体温
可使用血液加温器预防低体温。必须遵循血液加温器的正确使用程序，这是因为过热可能会导致溶血和严重的输血不良反应，甚至死亡。
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题图 | veer.com
转自 | 临床输血医学
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