作者：玖玖骨科
上颈椎损伤（C1-2）是颈椎损伤的一种，主要分为寰椎骨折、齿突骨折和枢椎椎弓骨折。今天，就来盘点上颈椎骨折常用手术的手术方法、手术要点及注意事项。 0 1 齿突中空螺钉固定术
手术适应证和禁忌证
损伤时日不很长的 Anderson II型骨折适合做中空螺钉固定。
如果骨折为粉碎性的，则不宜施行此种手术。骨折后移位的病例复位可能会很困难，如必须将头颈置于屈曲位骨折才能复位，则也不宜选择中空螺钉固定术。
体位
手术应在仰卧位施行，肩背部垫高，头颈后仰。
安置颅骨牵引弓时应把颅骨钉的固定点稍微前置，以便在颅骨牵引下仍能维持头颈后仰。颅骨牵引的重量应相当于体重的1/10。
在被术者口中填塞沙布，保持开口状态，以利正位的透视。气管导管可经口腔插入，不要用管壁有钢丝加固的气管导管，以免影响对齿突的正位透视。
在摆好体位后，用透视机侧位观察骨折复位情况。
切口及显露
平甲状软骨下缘做颈右前横切口，切开颈阔肌，在切口的上部做颈阔肌与深部组织的分离，向上牵开。
在胸锁乳突肌内缘，颈血管鞘与气管食道被膜间的组织间隙做钝性分离，即可到达椎前。
剪开椎前筋膜，触到C2~3椎间关节，插入定位针，透视定位。
术中只需显露枢椎体前下缘中点，不必为保护甲状腺上动脉和喉上神经而做更多的剥离。
穿刺置钉
在导向器的控制下，将直径为1.0mm的克氏针由枢椎体底面距枢椎体前下缘中点约1mm的部位，用微型电钻沿齿突的纵轴钻入。
从正、侧位透视观察克氏针的走形。
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A：用X射线透视监测导针在枢椎内的走行 B：正(开口)位透视
克氏针逐渐深入，最后达到齿突尖的皮质下。用直径为2.5mm的中空钻头，循克氏针钻入。钻头最终应突破齿突尖皮质。
▲ 用空心钻头突破齿突尖皮质
退出钻头，换用外径5mm的扩孔钻头在C2~3椎间盘纤维环上钻一个洞。
将外径为3.5mm的中空松质骨螺钉循克氏针拧入：此时使用的是一个能改变传动方向的中空改锥。在旋入螺钉时，夹住克氏针的尾端，以防克氏针被螺钉带向深部，伤及延髓。
在螺钉进入齿突后，去掉颅骨牵引的重量，再将螺钉由齿突尖拧出约1mm，使骨折端加压对合。
▲ 螺钉进入齿突尖皮质骨，才能对骨折端充分加压
术后措施
术后用颈围领保护2个月。定期复查颈椎侧位及开口位Ⅹ片，观察骨折是否稳定。
术后3个月，做齿突重建CT即能明确骨折是否愈合。
▲ 应以中矢状面重建CT来判断齿突骨折的愈合情况
要点及注意事项
将第1根细克氏针钻入后，透视如见其走行不好，不要将其拔出，可以作为引导标志为第2根克氏针导航。
当导针已按满意的走行置入，用空心钻头循导针钻孔的过程中，尽管钻头进入的深度有控深器控制，但是由于导针与钻头间有摩擦，有可能将导针带入颅内造成脑干的损伤。为了防止出现这种情况，钻头钻入时一定要在透视下监测，以证实导针没有随钻头深入。
齿突中空螺钉应突破齿突尖的皮质，这样可以使螺钉的螺纹旋入骨皮质，对骨折端可以更好地加压。用扩孔钻头在C2~3纤维环钻孔时，不可损伤C2下终板，不然在旋紧螺钉对骨折加压时，螺钉会陷入C2椎体，影响螺钉的稳定。一旦出现这种情况，可在钉帽下加垫圈，阻止螺钉陷入。
▲ 在钉帽下加垫圈，阻止螺钉陷入枢椎体
由于术中须将头颈仰伸才便于置钉，但是齿突后移位的病例，将其头颈后仰会影响骨折的复位，而骨折端不能达到解剖复位就难以安置螺钉。对这样的病例可以在中立位下牵引，将口腔撑开，术者用手指伸入口腔中，按压枢椎体，有可能使骨折复位。
02 后路经寰枢侧块关节螺钉固定术
经典的Magerl固定术在将两侧寰枢侧块关节用螺钉固定后，再用钛缆以Gallie的方式将一个植骨块固定于寰椎后弓和枢椎棘突间，以形成三点固定。
作者认为，在两枚螺钉的固定下，寰枢关节的稳定性已足以保证植骨融合，寰枢后弓间的固定钛缆是不必要的，在寰椎、枢椎后弓表面放置松质骨颗粒，即可达到融合的目的。作者称这种简化的方法为改良 Magerl融合术。
▲ 经典Magerl寰枢关节融合术
适应证
寰枢关节不稳定，在屈颈侧位X射线片显示寰椎前移不很严重、下颈椎有后凸曲度的病例。
▲ 屈颈侧位X射线片见下颈椎有后凸曲度
体位
俯卧位，用 Mayfield头架将颈椎固定于屈曲位，保持手术床头高脚低。
▲ Magerl手术的正确体位
置钉技术
做枕颈后正中切口，由下项线至C4棘突。将枕下小肌群由中线分开，剥露出寰枢椎后弓。将C2神经根及血管丛挑起，显露出枢椎椎弓峡部的上面及枢椎上关节面后缘。在C3下关节突与椎板交界部的下缘用尖手锥沿椎弓峡的纵轴钻入。
穿刺方向的控制：正位应与直视到的椎弓峡上面的中轴线一致；侧位应尽量压低手锥的手柄，使锥尖由枢椎上关节面的后1/3部位穿出。
▲ 手锥尖应从枢椎上关节面的后1/3部位钻出
用X射线透视机从侧位观察手锥的走行。取下手锥，换用直径3.0mm的钻头沿手锥的孔道钻入。
在进入寰椎侧块前将枢椎棘突向下压(对寰椎前移位的病例)，使寰枢关节充分复位，然后将钻头钻入寰椎侧块。用另一根钻头以同样方法钻入另一侧寰椎侧块。
做寰枢关节侧位透视，观察关节的对位状态和钻头的走行。持续按压枢椎棘突维持寰枢关节的复位，退出一侧钻头，拧入直径3.5mm全螺纹钛钉，长度以钻头进人的深度为准，再拧入第二枚螺钉。
此时提拉枢椎棘突，如寰枢关节已很稳定，即再次透视观察螺钉的位置和长度是否合适。
植骨方式
在完成螺钉固定后用高速磨钻将寰椎、枢椎后弓表面磨粗糙。
由髂后上嵴部掏取约20g松质骨，修剪成2~4mm³的颗粒状。
将骨颗粒置于寰椎、枢椎后弓表面及其间的区域，压实后即逐层关闭切口。
术后处理
伤口负压引流管应留置48h,48h后可以起床活动，无须用任何颈部支具保护，头颈可随意活动。
对植骨融合情况的观察
术后3个月拍摄颈椎侧位X射线片，即可明确植骨融合情况。
▲ 寰枢后弓间植骨：术后3个月，颈椎侧位X射线片见寰枢后弓间的植骨已经融合
要点及注意事项
为了术中能放心地将伤病员的头颈置于屈曲位，术前应观察其在极力屈颈姿势的感受，如果在极力屈颈姿势下数分钟没有出现脊髓刺激症状，那么术中用Mafiel头架固定头颈于屈曲位就不必有顾虑了。
术前应摄颈椎过屈侧位X射线片，如在屈颈的姿势下下颈椎仍然是前凸的，则后路经寰枢侧块关节置钉将难以完成，应选择后路寰枢侧块钉板或钉棒固定。
▲ 极力屈颈动作下，下颈椎仍然是前凸的
术前应做枢椎椎弓根矢状面重建CT，观察椎动脉孔的位置，如有椎动脉高跨( vertebral artery high riding)，则不适宜做此种方式的固定。
▲ 枢椎椎弓峡部矢状面重建CT见椎动脉高跨
03 寰枢椎侧块钉板固定术
实施Magerl螺钉固定术时，伤病员的头颈被固定在屈曲状态、下颈椎形成后凸曲度，才便于安置螺钉。在寰枢关节脱位程度重、持续时间长者，寰枢关节形成后凸畸形，下颈椎的生理前凸曲度代偿性增加，形成鹅颈畸形( swan neck deformity)。
在鹅颈畸形状态下，随着病程的延长，下颈椎附着于椎弓的软组织挛缩，术中即使将头颈尽量屈曲，也不能使下颈椎形成后凸。对这样的病例做Magerl固定，螺钉将难以进入寰枢椎侧块。
寰枢椎侧块钉板固定术不需要将螺钉贯穿侧块关节，对手术体位要求不高，头颈处于中立位即可施术，固定效果也很可靠。
适应证
此种固定方法适合所有寰枢关节不稳定的病例。
体位
取俯卧位，用颅骨牵引维持头颈的稳定性，牵引重量相当于1/10-1/6体重，头颈保持中立位，将手术床调成头高脚低30°。
手术操作
做颈后正中纵向切口，显露出寰枢椎后弓，沿寰椎后弓向其根部剥离，将C2神经根和静脉丛向下推开，显露出寰椎后弓下面与侧块相延续的部位，此处寰椎后弓根部的下面与侧块的后面形成一个夹角，将夹角的顶点作为穿刺点的标志，同时用神经剥离子探查寰枢椎侧块的内外缘，推测出侧块的中点，将穿刺点定位于此。
用磨钻在穿刺点磨出一个凹陷用尖手锥由此向寰椎侧块穿刺，穿刺方向应与中矢状面呈10°夹角，进入骨质的深度控制在15-20mm，攻丝后拧入椎弓根螺钉(螺钉长度在30mm上下)，对侧同样操作。
如果寰椎后弓骨质较厚，也可从后弓表面穿刺，经过寰椎椎弓根进入寰枢椎侧块。
▲ 寰枢椎侧块螺钉的入点：可在寰椎后弓下(左图)或经寰椎椎弓根(右图)
用神经剥离子将C2神经根和静脉丛挑起，显露出枢椎椎弓峡部的上面和内缘(椎管外壁)。
在枢椎下关节突中心点用磨钻磨出洞，由此用手锥沿椎弓峡上面和内面皮质下穿入椎弓根，这样可以避免损伤椎动脉。
▲ 枢椎椎弓根螺钉的入点和走向
攻丝后拧入椎弓根螺钉(螺钉长度24mm上下)，对侧同样操作。选择合适长度的连接板，弯成一定曲度，连接一侧寰枢椎固定螺钉的尾端，用螺母将板与钉锁紧，使寰椎在解剖复位的情况下获得稳定。
▲ 寰枢椎侧块钉板固定
植骨融合
用磨钻在寰椎后弓和枢椎椎板、棘突表面磨出粗糙面。由一侧髂后上嵴处开骨窗，取20~25g松质骨，剪成颗粒状，覆盖在寰枢椎后弓的表面。
放置引流后逐层关闭切口。
术后处理
术后48h拔除引流管起床活动，无须用颈椎支具，可随意活动。
对植骨融合情况的观察
术后3-4个月，通过寰枢椎中矢状面重建CT检查，判断植骨融合的情况。
▲ 寰枢椎侧块钉板固定术后4个月
A：在颈椎侧位X射线片上，由于螺钉和固定板的遮挡，不能明确植骨的融合情况
B：根据中矢状面重建CT检查，可以判断寰枢椎后弓间的植骨已经充分融合
要点及注意事项
在寰椎后弓做椎弓根穿刺时应注意：穿刺点的定位要宁低勿高，以防穿刺手椎向上滑入椎动脉沟损伤椎动脉。
在做寰椎穿刺时难免有向下压寰椎的力量，会加重寰椎的脱位，损伤脊髓。此时,应由助手向下压枢椎棘突，以抵消寰椎、枢椎间的相对位移。
04 枕颈融合术
适应证
寰椎侧块粉碎性骨折或合并枕骨髁骨折估计寰枕关节会因创伤性关节炎而出现疼痛的病例。
A：CT见寰椎侧块严重碎裂，寰枢和寰枕关节难以保留
B：使用枢椎椎弓根螺钉和枕颈固定板枕颈固定示意图
体位
俯卧位，头颈用颅骨牵引保持中立位，手术床头高脚低30°。
显露
做枕颈部正中纵向切口，由枕外隆突至C3棘突。
切开项韧带，由中线分开枕下小肌群,剥露出枕骨和寰枢椎后弓。
固定
先在枢椎椎弓峡部安置椎骨根螺钉(方法同后路寰枢椎侧块钉板固定术)，然后再用枕颈板连接固定枕骨和枢椎。
枕骨用3枚短螺钉做双皮质固定。
用螺母将连接板的尾端与椎弓根螺钉的尾部螺杆锁定。
▲ 术中情况
植骨
将枕骨鳞部、寰椎后弓和枢椎棘突、椎板磨糙。
从髂骨后上嵴处掏取约20g松质骨，剪成颗粒状，置于枕骨、寰椎后弓和枢椎棘突、椎板表面，压实。
▲ 术后4个月颈椎侧位X射线片显示枕骨和枢椎后弓间的植骨已经很好融合
术后措施
同寰椎与枢椎侧块钉板固定术。
来源：医贰叁云课堂
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