求本悟道
开栏语：广东省中医院主任医师、广州中医药大学博士生导师杨志敏教授带领临床经验丰富的中医医生组成中医诊疗团队，注重回归经典，在临证中运用中医思维及中医综合治法，解决复杂疑难病、危急重症与围手术期疾病，取得显著疗效。今本版开设“求本悟道——杨志敏团队临证思维”专栏，以医案解析的形式介绍杨志敏团队的特色诊疗思维及临证经验，以供借鉴。
消渴为病的常法为滋阴清热，本案基于“脾主散精，为胃行其津液“的理论依据，立足于中土斡旋失司、津液转输障碍的本质病机，总以运中土、养阴液为法，使得土困得解，枢机斡旋复常，水谷精微得以化生，则血糖回降。
患者女，58岁，2019年6月20日初诊，主诉“发现血糖升高半月”。患者半月前测得空腹血糖及糖化血红蛋白均升高，未服降糖药，体重减轻10斤，遂寻求中医治疗。刻诊：无口干苦，无纳多、饮多，时有头晕，无天旋地转感，无头痛，近日下腹部隐痛，下肢无力感，汗出可，二便可，入睡可，梦多。舌质淡红，苔白，脉沉濡。6月4日空腹血糖12.68mmol/L；糖化血红蛋白11.1%。
中医诊断：消渴（土虚湿困）。
西医诊断：2型糖尿病。
病机分析：太阴之气不足，中土斡旋之力变弱，水谷入胃不能转换成人体精微，故消瘦、血糖升高；中土健运失常，痰湿从生，故见下腹部隐痛、下肢无力；浊阴上犯则头晕，扰动心神则梦多；结合舌脉，总由中土斡旋失司，津液转输障碍，浊阴不降，故宜运土燥湿。
治则治法：运中土，燥痰湿。
处方：法半夏15g，化橘红10g，天麻15g，甘草15g，白术15g，姜皮10g，茯苓15g，黄芪15g。7剂，水煎内服。
方解：半夏白术天麻汤加黄芪，方中半夏、白术、茯苓助运中土斡旋，燥湿化痰，其中茯苓与白术相伍，尤能治生痰之本；橘红理气化痰，使气顺则痰湿自去；姜、草调药和中。木生于水而植于土，恐土湿木郁作风，加天麻制风木之上；加黄芪运大气、厚中土。诸药合用复中气之枢轴，使清升浊降。
7月4日二诊：药后头晕、腹痛减轻，空腹血糖降至8.49mmol/L，糖化血红蛋白降至8.4%，仍有下肢无力感，舌质淡红，苔白，脉沉濡。患者痰湿得燥，土困得解，升降斡旋逐渐复常，继治以燮理中土，滋养阴液。处方：黄芪50g，当归15g，北沙参15g，茯苓10g，太子参15g，玉竹20g，熟地黄15g，白术15g，莲子15g，麦冬15g，泽泻15g，白扁豆10g，桑葚15g，青葙子15g，升麻6g，芡实15g，山茱萸15g，牡丹皮15g，百合15g，女贞子20g，柴胡6g，石斛18g，山药20g，西洋参10g，紫河车10g，墨旱莲10g。7剂，水煎内服。
方解：中气虚馁则水谷津液不能运化及转输，精微不能化生，上方服后邪既得去，乃予补中益气汤大队黄芪、白术、升麻、太子参之品大补中气，加莲子、芡实兼祛其湿；与六味地黄丸、沙参麦冬汤、二至丸合方，加百合、石斛重在滋养阴液，固其下元，免遭水浅不养龙之祸端，紫河车以阳配阴，使阴得阳长，阳得阴助。
患者服药后空腹血糖及糖化血红蛋白恢复正常。
按 本案患者病发消渴，乃因中土不运，升降斡旋失司，水谷津液不能运化及转输，精微不能化生，痰湿从生又愈加困土，陷入恶性循环。故首诊投半夏白术天麻汤，运中土化痰湿以复其斡旋。待土困得解，中土升降斡旋逐渐复常，遣方重在复其津液：一则滋养，以六味地黄丸合沙参麦冬汤合二至丸专于滋养阴液以固下元；二则复其转输，以补中益气汤大补中气，促斡旋枢机进一步恢复，则水谷精微得以化生。
古今医家对本病的研究，多从肾虚、肺燥、胃热立论，而以滋阴清热之法治之。但临床上相当一部分患者，其燥热之象不显，临证若受缚于糖尿病阴虚火旺之论，阴阳寒热辨识不明，而轻投苦寒泄热滋阴之剂，恐反伤中土，甚则伤及下元之局。脾主散精，为胃行其津液，津液的转输障碍是糖尿病发生的关键，而根本在于三阴本气的不足，尤以中气的升降失常最为重要。《素问·奇病论》云：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”
来源：中国中医药报
作者：广东省中医院 徐国峰
执行编辑：曾梦芸
审核校对：庄映格
