任何疾病的治疗最重要的是找到病因，即“疾病的根本”所在。中医讲究“望闻问切”，而在牙体牙髓的临床诊治中，我们对“视探叩松”格外重视。
“视”就是观察，以前主要是依靠医生裸眼观察，现在拥有了显微镜这个“神器”，可以帮助我们获得更加清晰、精准的视野，有助于我们抽丝剥茧，因病施治。
显微镜下的故事
患者李女士6年前因为“牙疼”到家附近医院的口腔科就诊，“杀神经”后做了牙冠修复，一直挺好的。近半年，牙龈开始反复长脓包，咬东西也使不上劲，严重时吃不了东西，“让人寝食难安”。
不得已，李女士又开始“看牙”。医生建议“拆除牙冠”进行“根管再治疗”试试，可李女士有点舍不得：“好好的牙冠用不了了，牙根还不一定能治好，有点儿得不偿失。”
一个月前，牙龈再次肿包，没法吃东西，李女士终于下定决心，拆除牙冠接受“根管再治疗”。然而，两次就诊，都因为“根管无法疏通”而没能继续治疗。
不甘心“患牙就这么被拔了”，李女士抱着“再试一试”的心理，慕名来到我院牙体牙髓科。
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临床检查中，我们发现
患牙的牙体组织已变色，远中有继发龋坏，颊侧可见窦道，挤压有溢脓，患牙腭侧探及6mm牙周袋。X线检查发现近颊根、远颊根和腭根根管内均有根充物影像，但是较为稀疏，欠致密。三个牙根的根尖周均存在骨质密度减低影。
初步判断，患牙根尖周炎症的感染来源很可能是根管充填不严密、根管内仍残留微生物以及近颊第二个根管（MB2）的遗漏，这个根管遗漏是上颌第一磨牙根管治疗失败很常见的一个原因。
但是，腭侧牙槽骨的吸收、破坏是什么原因呢？还需要进一步探查。
经过与患者充分沟通交流、知情同意，我们尝试去除旧的充填物，清理干净髓腔内的腐质及根管上段的充填材料。
显微镜下 抽丝剥茧
取出根管内腐质样棕红色物质和少量牙胶后，髓腔及髓室底的原始形态已经很难判断，但显微镜下我们可以清楚地看到患牙冠部牙体组织及髓室底颜色的改变，说明患牙曾进行过不完善的根管塑化治疗与充填，提示“根管封闭不严密”是根管内感染持续存在的可能原因之一。
“塑化治疗”曾经是牙体治疗中很常用的一种方法，就是将液态的塑化剂注入已拔除大部分牙髓的根管中，随着塑化剂的凝固，将病源刺激物包埋、塑化为一体，从而消除病原体达到治疗牙齿的目的。随着根管治疗理念和技术的迅速发展，现在临床上已经很少采用。
目前临床“根管再治疗”的病例中，很多都是过去接受过塑化治疗的。如果当初塑化治疗时感染没有得到良好的控制，就会像李女士这样出现根管的持续感染。这就需要我们重新打开牙齿，把塑化材料取出来，疏通根管，进行再治疗。由于根管内的材料硬化呈塑料样，与根管壁连为一体，导致塑化物的去除较为不易，给再次治疗带来比较大的困难。
好在我们有显微镜的助力，其放大和照明作用可以帮助医生更精准地操作，大大提升了塑化根管的再治疗效果。
显微镜下 拨云见日
小心翼翼去除根管内充填物后，继续调整显微镜的放大倍数，在近颊根的附近，向近中侧、腭侧观察，一条不太明显的髓室底发育沟提示了那个被遗漏根管的可能位置。
利用超声，逐步去除发育沟附近的牙本质，果然找到了被遗漏的根管！
这也从另一个角度解释了颊侧窦道的形成。
北京口腔医院牙体牙髓显微摄影大赛获奖作品
此外，在腭侧偏近中，清晰可见一个尚有渗出的髓室底穿孔，显然这就是腭侧牙槽骨破坏及6mm牙周袋的感染来源。
通过显微镜，我们对患牙感染的来源有了基本清晰的结论：
不仅仅存在经过治疗的近颊根、远颊根、腭根根管内的感染，还存在未经良好处理的髓室底穿孔和遗漏根管。
只要针对病因， 制定适宜的治疗策略，因病施治，很好地控制感染，就可以取得比较理想的治疗效果。我们与李女士充分地进行了交流，听说这颗牙很有可能保住，李女士非常激动，愿意积极配合治疗。
经过几次治疗和复诊，这颗“让人寝食难安的患牙”成功保住，戴上了新牙冠，李女士开心地笑了。
医者说
张茹 副主任医师
首都医科大学附属北京口腔医院牙体牙髓科
在牙体牙髓科的日常诊疗工作中，经常遇到这类转诊病例，都是经过牙髓治疗（包括干髓、塑化、根管治疗等）后牙齿仍持续感染，不得不进行“根管再治疗”的患牙。
治疗此类患牙不但需要去除细菌、感染的牙体组织，还需要去除初次治疗填充在患牙根管内的各种材料，纠正初次治疗遗留下的各种并发症……
根管再治疗的难度比初次治疗更高，治疗过程中的不确定因素也更多，这就需要更精准的病因分析、更充分地医患沟通，医患之间充分信任、良好配合，再加上显微镜的助力，才能事半功倍，取得良好的治疗效果。
