肠易激综合征【助理不要求】
题眼:只要看到腹部不适(腹痛、排便习惯改变),但检查一切正常,即是肠易激综合征。
1. 临床表现
(1)腹痛:常见于左下腹(右下腹少见),可在排便后改善。
(2)腹泻:常为水样便,绝无脓血便。
(3)不影响睡眠(夜间不发生腹痛腹泻),精神因素使症状加重。
2. 确诊:结肠镜一切正常,排除其他疾病。
3. 治疗
(1)去除病因。
(2)药物治疗:胃肠解痉剂(匹维溴铵)、微生态制剂(乳酸杆菌、双歧杆菌)。
克罗恩病(crohn)【助理不要求】
一、病因
1. 克罗恩病和溃疡性结肠炎都是自身免疫性炎症性肠病。
2. 克罗恩病是一个非干酪性慢性肉芽肿性疾病。
二、好发部位
从口腔到肛门均可受累,回肠末端好发。病变呈节段性跳跃性分布。
三、临床表现
1. 全身表现:好发年轻人有低热、体重下降、贫血。
2. 消化系统表现
(1)腹痛:右下腹痛,进餐后加重,排便排气后加重。
(2)腹泻:糊状便,绝无脓血便,可根据腹泻次数看严重程度:
→轻度:1-3次
→中度:4-5次
→重度:≥6次或体温>37. 8°C
(3)特征性表现:易形成痿管。
(4)肠外表现:口腔溃疡、皮肤结节性红斑,关节炎等。
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四、并发症
1.肠梗阻(最常见)。
2.恶变(最严重)。
五、辅助检查
1.首选确诊:结肠镜。
(1)鹅卵石铺路石改变;裂隙状纵行溃疡,且溃疡与溃疡之间黏膜正常。
(2)非干酪性肉芽肿(WHO规定诊断克罗恩必须要有项)。
2.X线钡餐:线样征(跳跃征最典型的是肠结核,克罗恩也可有)。
六、治疗
1.与溃疡性结肠炎一致,一般不用抗生素。
2.轻、中度首选:水杨酸类,柳氮磺毗噪或美沙拉嗪。
3.重度≥6次或体温>37. 8°C首选:糖皮质激素(合并腹腔脓肿时禁用激素,会抑制免疫,导致炎症扩散)。
4.各度均可用的生物制剂:英利西单抗,至少用4年以上。
5.有严重并发症(穿孔、出血、癌变):手术。
胰腺癌
1.壶腹区肿瘤
(1)壶腹周围癌:进行性波动性黄疸。
(2)胰头癌:进行性加重黄疸。
2.胰腺肿瘤
(1)胰岛细胞→胰岛细胞瘤→低血糖,好发于尾、体、头。
(2)导管细胞→胰腺癌→进行性加重黄疸,好发头、体、尾,胰头癌最常见。
3. 胰头癌
(1)最常见病理类型:导管细胞癌
(2)三大临床表现:腹痛、黄疸、消瘦
①首发症状:中上腹疼痛
②最主要症状:进行性加重的黄疸→皮肤瘙痒、尿如浓茶,粪如陶土
(3)重要体征(胰头癌、中下段胆管癌均可见):进行性加重的黄疸,胆囊肿大,可触摸到 肿大、无痛、光滑、可推动胆囊→库瓦济埃征Courvoisier征(巧记:哇哇哭征)。
(4)辅助检查:
①首选检查,同时还能设计手术方案:增强CT。
② 可见CA199 ↑。
(5)治疗
①胰腺癌和中下段胆管癌首选:胰十二指肠切除术。
②由于本病症状出现晚,但转移特别快,预后极差。
小结:
进行性加重黄疸+①胆囊不大→上段、肝门部胆管癌
②胆囊增大、占位在下段胆管→下段胆管癌
③胆囊增大、占位在胰头一胰头癌(壶腹区肿瘤)
急性胰腺炎
—、病因
1.最常见:胆道疾病。
2.暴饮暴食、饮酒、高脂饮食、药物(巧记:留神秦始皇→硫唑嘌呤、肾上腺糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、四环素、磺胺类)。
二、发病机制
1.出现了胰腺的自身消化。
正常机制:胰腺里有胰蛋白酶原+到达肠道遇到肠致活酶=有活性的胰蛋白酶参与消化。
胆道疾病、酒精、高脂饮食→胰管高压→出现溶酶体,把胰蛋白酶原变为有活性的胰蛋白酶 →胰腺自身消化
2.发病最关键的酶是胰蛋白酶。
3.胰腺炎发病还有相关的酶
①脂肪对脂肪:让胰腺脂肪坏死的酶→脂肪酶
②休克太扩张:让胰腺内血管扩张休克→激肽酶
③溶血死磷磷:让胰腺溶血坏死→磷脂酶A
④出血弹力栓:让胰腺出血栓塞→弹力蛋白酶
三、临床表现
1.分两型:
①急性轻型水肿型胰腺炎:无出血、无水肿
②急性出血坏死型胰腺炎:出血、坏死
2.主要症状:左上、中上腹痛,向腰背放射,呕吐后腹痛不减轻,弯腰可减轻(呕吐后腹痛减轻:肠梗阻、幽门梗阻)。
3.出血坏死性胰腺炎有两大重要体征:
①两侧腰部(肋腹部)皮肤青紫:Grey-Turner征(果然疼征)
②脐周皮肤青紫:Cullen征(气哭了征)
4.明显腹胀,但无腹泻。
5.早期出现低血容量休克,晚期出现感染性休克(同烧伤)。
6.胰腺炎病人如果肿大的胰腺压迫胆管,出现黄疸。
(巧记:一痛一胀两个征)
四、两个局部并发症
1.如果胰腺炎病人出现发热、腹部有肿块→胰腺脓肿(2周)。
2.如果胰腺炎病人不发热,出现腹部肿块→胰腺假性囊肿(4周)。胰腺脓肿和胰腺假性囊肿皆先用穿刺引流术。
五、辅助检查
题眼:首选淀粉酶,确诊增强CT,预后看血钙。
1.首选检查:血清淀粉酶超过3倍(>500)就可诊断,但淀粉酶高低与病情轻重不成正比。和胰腺炎相关的几种酶的特点,见表
表:和胰腺炎相关的几种酶的特点
类别
升高出现时间
高峰时间
下降时间
持续时间
血清淀粉酶
2-12h
24h
48h
3-5天
尿淀粉酶
12-14h
1-2周
血清脂肪酶
24-72h
7-10天
血清淀粉酶→(巧记:半天、尿淀粉酶→(请默写巧记口诀血清脂肪酶→(巧记:13710
2天、3、5天天)
(1) 首选检查酶:血清淀粉酶。
(2) 出现最早的酶→血清淀粉酶;出现最晚的酶→血清脂肪酶;持续时间最长的酶→尿淀粉酶。
2.确诊(最有意义):增强CT。
3.反应出血性胰腺炎预后指标:血钙,如果血钙降低<1.5或血糖升高→提示预后不良(诊断胰腺炎出血坏死型最特异的指标之一)。
4.胰腺炎X线可见结肠切割征,哨兵祥(是出血性胰腺炎的间接征象);X线可见膈下游离 气体→消化道穿孔表现。
六、治疗
1.首选治疗:绝对禁食、胃肠减压、补充血容量。
2.抑制胰液分泌:生长抑素(奥曲肽),抑制胰酶活性:抑肽酶。
3.诊断明确后,镇痛只能用哌替啶(禁用吗啡,可致oddi括约肌痉挛,胰液反流,加重病 情)。
4.只有胰腺炎出现ARDS,方能酌情用糖皮质激素。
5.胰腺炎抗感染:首选三代头苞、唾诺酮类。(巧记:大三同学)
如果胰腺炎病人内科治疗无效或病情恶化,选择胰腺坏死组织清除加引流术。