写在前面：本文是一名非心内科医生用来应付一阶段考试的，主要考虑一些常考的典型的异常心电图，不一定符合更复杂临床实际情况。看的资料越多就发现自己不会的越多，个人水平有限，专业性过强的内容不做详细介绍，但是希望能对大家有所启发。欢迎批评指正。
上一期我写了心电图的基础之后，
心电图判读（1）：基础知识
为上一期补充一份正常的心电图：
这次讲一讲心律失常。
激动的起源或频率、传导速度或径路任何环节发生异常而引发心率过快、过慢或不规则统称为心律失常。
下面是一个大致分类：
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下图是房性、交界性、室上性、室性的示意图：
一、心律失常的心电图分析策略
（一）寻找P波并找出其规律性，借以确定基本节律
首选Ⅱ导联和（或）V1导联进行分析。
由于V1导联T 波振幅较低，对于重叠于T 波内的P 波，以及振幅较小的扑动波和颤动波，往往在V1导联较为清楚。
初看一份心电图时，如果没有看到明显的P波，要特别关注ST 段、T 波、QRS 波内或QRS 波前后，异位P 波常隐藏于其中，仔细对比不同心搏上述部位有无轻微形态改变，以及这种改变是否规律和稳定存在，是寻找P波的有效方法（相同位置形态不同，必包含有P波）。
计算心率：
心律齐时心率计算：300除以R-R间期的大格的数目即可计算心率。
若P-P或R-R间距为记录纸大格的整数，心率亦为以下对应的整数。所以3-5大格之间，心率为60-100次/分。
心律不齐时心率计算：测量5个以上连续的RR间距，然后除以其平均R-R间期。
（二）确定P波与QRS波群之间的联系
心房激动波和心室激动波的传导联系，可以用PR间期是否恒定或变动来判断。一个原则：利用恒定的PR间期作为基础，去考察其余的PR间期。
如果PR固定不变，或具有一定规律性演变，提示心房激动波和心室激动波存在一定联系，并据此判断联系的所属。
如果无固定的PR联系，心房率和心室率不等，提示存在房室分离，并据此判断分离的原因，是生理性还是病理性。病理性房室分离的典型实例是三度房室传导阻滞。
（三）寻找QRS波群的规律性
虽然不太严谨，但大致可以这样认为：
经正常传导系统，正常顺序下传的室上性冲动，产生窄QRS波；
异位冲动（例如室性早搏）、异位传导（例如完全性右束支传导阻滞）或两者兼而有之（心房颤动合并完全性左束支传导阻滞）等产生宽QRS波。
对于一些考试常考的情况，列举如下：
备注：
交界性逸搏前偶可见窦性P波，但PR间期＜120ms，两者并无联系。
室早二联律：主导心搏和室性早搏交替出现；
室性早搏三联律有两种形式： （1）一个窦性心律+两个连发的室性早搏（成对室早），称为真室早三联律； （2）两个窦性心搏+一个室性早搏的组合，称为伪室早三联律。
左右束支传导阻滞文字描述起来可能有些抽象，多说一点。
左、右束支传导阻滞，诊断束支阻滞主要观察V1导联QRS主波是向上（右束支阻滞）还是向下（左束支阻滞）。
可根据QRS时限分为完全性和不完全性：（1）QRS时限正常：不完全性；（2）QRS时限延长：完全性。
正常情况下，身材前导联V1-V6的R波幅应逐渐增加。正常情况下，V1导联有一小R波和一深S波。在V4-V6导联之前，R波波幅应逐渐增加，而S波逐渐变浅。这称为身材前导联的R波递增。
完全性右束支阻滞时，V1导联所呈现的3种形态：rsR′型（图A）、qR型（图B）、M型（图C）
完全性左束支阻滞：V1、V2导联QRS波群呈rS型或QS型，V5、V6导联呈R型，R波中部切迹、粗钝或顿挫。
其实，还有一些更复杂的分析，在此不过多介绍，比如说：
（1）若P波下传的QRS波群宽大畸形，则要确定是束支阻滞、非特异性心室内阻滞、心室内差异性传导，还是心室预激或预激合并束支阻滞所致。
（2）若宽大畸形QRS波群与其前P波无关，则要确定该QRS波群是起源于房室交接区伴束支阻滞，还是起源于心室；是提早出现，还是延迟出现，若为延迟出现，是什么原因引发的，如早搏后代偿间歇、窦性停搏、二度至高度窦房阻滞或房室阻滞。
（3）心房扑动、颤动时出现宽大畸形QRS波群，要确定该QRS波群是室性早搏还是心室内差异性传导、间歇性束支阻滞或心室预激。若连续出现3次或3次以上宽大畸形QRS波群，则要确定是室性心动过速、心室内差异性传导还是束支阻滞或心室预激。
二、诊断心律失常的基本原则
（1）诊断心律失常时，必须明确：
起搏点的解剖位置：如窦房结、心房、房室交接区、心室、房室旁道等；
起搏点发放冲动的频率强度：如正常、加速、过速、过缓、早搏、逸搏、停搏等；
冲动在各个部位的传导情况：如正常、传导阻滞、超常传导、多径路传导、隐匿性传导、差异性传导及空隙现象等；
伴随现象：如早搏诱发反复搏动及反复性心动过速；
房性早搏诱发快速性房性心律失常；
室性早搏诱发快速性室性心律失常及隐匿性传导、节律重整等。
（2）尽量用最常见的心律失常发生机制来解释，少用罕见的心律失常发生机制来解释。
（3）尽量用“一元论”来解释。若能用一种心律失常来解释，则不必用多种心律失常来解释；实在难以圆满解释时，可用多种心律失常及其机制来解释。
（4）整幅心电图所见的各种现象，都能得到圆满地解释。
（5）要符合目前公认的各种理论及心电现象，各个诊断之间不能自相矛盾。
（6）必须密切结合临床及电生理检查及既往心电图改变。
（7）诊断心律失常时，诊断顺序可按：
起搏点的解剖顺序：如房性早搏、室性早搏等；
传导组织先后顺序书写：如二度Ⅱ型窦房阻滞、一度房室阻滞、右束支阻滞等；
或先写原发性心律失常后写继发性心律失常：如三度房室阻滞、房室交接性逸搏心律等；
或先写严重心律失常后写次要心律失常。
主要参考资料：
[1] 何方田. 临床心电图精典——从分析思路到诊断规范 [M]. 浙江大学出版社, 2018.
[2] 张新民. 心电图10日速成 [M]. 江苏凤凰科学技术出版社，2023.
[3] 赵刚 宋凌鲲 陈海兵. 彩色简明心电图手册[M].化学工业出版社出版时间,2013.
[4] 本文表现形式起初的灵感来源：
判断心电图的看图步骤和思路总结，太全面了！
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