求本悟道
开栏语：广东省中医院主任医师、广州中医药大学博士生导师杨志敏教授带领临床经验丰富的中医医生组成中医诊疗团队，注重回归经典，在临证中运用中医思维及中医综合治法，解决复杂疑难病、危急重症与围手术期疾病，取得显著疗效。今本版开设“求本悟道——杨志敏团队临证思维”专栏，以医案解析的形式介绍杨志敏团队的特色诊疗思维及临证经验，以供借鉴。
患者女，87岁，2019年3月12日初诊。主诉：反复四肢浮肿20年余，再发4月。患者20年前因四肢肿胀曾被诊断为特发性水肿，症状时轻时重，4月前再次出现双下肢浮肿严重，先后于当地医院住院治疗，查尿常规、心脏彩超、泌尿系彩超、双下肢静脉彩超未见明显异常，肝功提示：白蛋白33.1g/L，尿酸：393μmol/L，24小时尿蛋白：158mg/L，N-BNP：1890pg/L。诊断为慢性心功能不全、高尿酸血症。予抗炎镇痛、利尿强心等治疗，未见好转，遂来求诊。刻诊：四肢重度水肿，皮肤绷紧光亮，手足麻木僵硬，双下肢乏力，行走困难。汗出不多，活动后心悸，纳可，饮水不多，尿少，大便正常，因下肢麻木影响睡眠。舌质暗红水滑，苔白腻，脉弦。
中医诊断：水肿（脾肾两虚，水停血瘀）。
治则治法：健脾温肾，活血利水。
处方：熟附子10g，肉桂5g，熟地黄30g，茯苓皮45g，泽泻45g，牡丹皮10g，生山萸肉15g，山药15g，当归10g，赤芍15g，川芎10g，泽兰15g，防己25g，黄芪25g，白术45g，甘草10g。14剂，常法煎服。
3月26日二诊：药后水肿明显好转，仅余踝关节水肿，但膝关节酸麻，夜尿每晚4~5次，夜眠可睡2小时，大便质烂，每日2次。舌质暗，边有瘀点，苔白腻，脉弦。水饮去而未尽则踝关节水肿，肾阳虚衰失其固摄发为夜尿频，脾阳不振运化失司则大便烂，瘀血初去但新血未生，血虚不能濡养关节，则膝关节酸麻。治以健脾温肾、养血活血、宣肺利水。上方加生麻黄9g、阿胶5g（烊化）。7剂，常法煎服。
药后患者水肿消，随访1年无复发。
按 此案为反复水肿的老年女性，患者年过八旬，脏腑精气虚衰，脾虚则水液不从正化，肾虚则水失蒸腾，水饮流溢体表发为肢肿，水病日久瘀血内停导致血水同病，首诊运用金匮肾气丸合当归芍药散、防己茯苓汤加泽兰，温补脾肾、活血利水消肿，首诊初步取效后加入生麻黄开鬼门，阿胶补血活血，综合运用“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”的治疗方法，最终余肿尽消。
古今医家治疗水肿，多从阳不化气入手，用“洁净府”之法为多。但临床上水肿一旦日久，必当影响脏腑经络的气机升降出入，而气为血之帅，气滞则导致瘀血内生，瘀血闭阻脉道，脉道不利，血不利则为水，反过来又加重了水肿的程度，因此医者治疗水肿应充分重视活血利水法的运用。另外，《素问·经脉别论》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，阐述了肺、脾、肾在人体水液代谢中的作用，其中提出肺有通畅调理水液运行之道路的功能，将脾气上归的水液肃降至下焦膀胱和宣发至外在肌表，以令“水精四布，五经并行”。假如肺气郁闭，通调水道失职，则外可致玄府闭塞，下可致小便不利。此时当开宣肺气、提壶揭盖。本案治疗中开鬼门、洁净府、去菀陈莝的综合运用，体现了中医治病的整体观。
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药报
作者：广东省中医院 徐国峰
执行编辑：竹心有天
审核校对：庄映格
