作者：米勒之声
读书参考资料：
Post-Anesthesia Care
Symptoms, Diagnosis, and Management
Edited by James W. Heitz, MD
Associate Professor of Anesthesiology and Medicine, Sidney Kimmel Medical College, Thomas Jefferson University; Medical Director,
Post-Anesthesia Care Unit, Thomas Jefferson University Hospital, Philadelphia, PA, USA
翻译、整理 ：康佳敏-1 、涂淑敏-2
单位：1-徐州医科大学护理学院 、2-清华大学附属北京清华长庚医院
SECTION II - Signs and symptoms
CHAPTER 6 胸痛 Chest pain
非心脏手术后的心肌缺血可能在术后早期达到高峰，而不是像之前认为的术后第2天。
术后心脏缺血可能不出现胸痛，因此血流动力学不稳定应提醒护理人员可能的缺血。
手术患者术后早期应高度怀疑为肺栓塞或中性血胸。
指由于膈肌刺激引起的左肩或手臂疼痛可能与腹腔镜手术后的心绞痛相似。
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在PACU可能很少遇到术后立即出现胸痛的患者。由于许多胸痛是危及生命的，因此，需要在PACU进行完整的评估。其中可能需要立即干预，随即开始诊断及检查，其中包括：
补充氧气、插管、机械通气、静脉输液和血管升压药等治疗。
相关诊断检查，包括：心脏生物标志物的常规实验室评估、12导联心电图（ECG）和胸片。
与所有经历胸痛的患者一样，患者在术后立即期间必须根据个人病史、医院诊断和所执行的程序进行评估。
心肌缺血和心肌梗死
心肌缺血发生在心肌供氧供需不平衡。在围手术期中不平衡发生的机制，如：
儿茶酚胺升高，导致心率和血压升高（心脏需求增加），同时冠状动脉压力增加所导致的冠状动脉斑块破裂（血供减少）。
手术诱导释放细胞因子和促炎介质导致的高凝状态，使冠状动脉血栓形成。
大多数经历围手术期心肌梗死（MI）的患者都存在冠状动脉粥样硬化。心肌缺血，或心绞痛，是最常被患者所描述的，有沉重、压力或挤压的感觉。
疼痛的位置通常是胸骨后的，也可能辐射到颈部、下颌、牙齿、手臂或肩膀。
急性冠状动脉综合征，如：不稳定型心绞痛和心肌梗死的疼痛通常是相似，但会更持久和严重。
一些心肌缺血的患者可能会经历非典型的胸痛综合征，而没有传统的胸骨后疼痛或沉重。
非典型性胸痛常见于老年人、女性、糖尿病患者和胃食管反流病患者。
围手术期心肌梗死在非心脏和心肌手术后，通常是静默进展的，因此，对于术后血流动力学不稳定的患者，即使没有典型的胸痛或心绞痛症状，也必须高度怀疑心肌缺血。
值得在提醒的是： 心肌缺血 是PACU中罕见的事件
评估
与任何出现急性胸部不适的患者一样，疑似缺血的患者应评估血流动力学和呼吸状态。病情最初如果是稳定的，则应该评估潜在危及生命的因素。
美国麻醉师协会（ASA）提出，可能不需要所有患者常规心电图监测。然而，ASA麻醉后护理工作组的顾问和调查的ASA成员认为，常规的脉搏率、血压和心电图监测可检测心血管并发症，并减少出现和恢复期间的不良结局。
如果根据胸痛或心肺不稳定怀疑有局部缺血，诊断应从12导联心电图和心脏生物标志物开始进行。需要注意的是，许多术后的心电图是非诊断性的，必须考虑。
非特异性心电图改变、新发性心律失常和非心脏血流动力学不稳定会掩盖正确诊断。此外，CK-MB的假阳性升高比真阳性更为常见，但这是作为手术过程中组织损伤的结果。
troponin-I是围手术期心肌损伤的理想标志物。
经胸超声心动图，是评估整体心功能和局部壁运动异常的有用工具，尽管这尚未在PACU环境中进行研究。
治疗方法
入院观察至少24小时。
心电图、血流动力学监测，包括：动脉、中心静脉或肺动脉。
积极治疗 - 所有引起心动过速、高血压、低血压、贫血和疼痛的原因。
心率控制 - 在急性缺血中至关重要。通过使用β-阻滞剂和优化氧供需比，可降低6个月的死亡率和肌钙蛋白水平。心率降低可改善舒张期心肌灌注时间。然而，必须注意，在优化心率的同时，通过静脉输液来维持足够的心率。
硝酸甘油 - 没有低血压情况下可使用；通过静脉舒张达到降低前负荷，降低心室壁张力，并可使冠状动脉血管扩张。
吗啡 - 用于治疗对硝酸甘油无效的胸痛；缓解焦虑，降低心率，从而减少心肌需氧量。
口服阿司匹林 - 可显著降低患有心肌梗死的患者死亡率（23%）。
1、手术患者服用阿司匹林，须权衡术后出血的风险。
2、当临床怀疑心肌梗死发生率高的时候，阿司匹林的益处将大于风险。
3、针对少量出血导致高罹病率的患者，如近期接受颅内、脊柱或眼部手术的患者，决定
服用阿司匹林之前需要特别注意。
在围手术期，这些药物的使用必须根据风险-收益分析进行个体化分析，并考虑到近期手术造成的出血风险。
肺栓塞
Pulmonary embolism
有一些特征使手术患者处于深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）的高风险之中，这些因素包括：全髋关节和膝关节置换术、髋关节骨折手术、癌症手术、创伤患者手术、脊髓损伤后的手术和固定手术。症状包括：呼吸急促、心动过速、罗音、呼吸音下降、第二心音的肺音成分加重和颈静脉扩张，循环功能衰竭并不常见，但大规模PE可能伴有急性右心衰。
值得注意的是，这些症状
包括：胸痛，可能在术后急性期被掩盖
评估
许多测试可用于PE的诊断。大多数临床怀疑PACU有PE的患者应尽快进行CT-PA评估。如果CT-PA不确定，建议进行肺血管造影。
管理
疑似PE的初始管理应注重呼吸和血流动力学支持。
严重的低氧血症和呼吸衰竭应采用插管和机械通气治疗，右心衰患者容易发生低血压。
低血压最初应通过静脉输液。
除了支持性治疗外，肝素抗凝是治疗急性PE的下一步。
患者在术后立即进行治疗可能有过度出血的高风险；因此，可能无法抗凝和溶栓治疗；放置下腔静脉过滤器是防止进一步栓塞的一种可接受的替代方法。
对于严重低血压或低氧血症的病例，可考虑经皮或开放式手术栓塞切除术。
气胸
可能发生在
围手术期中心静脉通路放置的并发症
正压通气造成的气压创伤
或直接的手术创伤。
PTX通常出现在机械通气后不久。在插管患者中，当出现吸气峰值和低血压后，就可怀疑是PTX。
PTX的体征和症状包括：胸痛、呼吸困难、呼吸急促、不均匀或单侧无呼吸音，以及对患侧叩诊的高共振。
对于近期锁骨下中央线放置、肋间神经阻滞、胸部创伤或膈肌或附近的手术（肝切除、肾切除、脾切除、裂孔疝修补、胃或食管切除术）时，应增加对PTX的怀疑。
评估
张力PTX可导致快速血流动力学衰竭，因此需要快速诊断和治疗。症状包括：
低血压、心动过速、气管偏曲、患侧完全无呼吸音和颈静脉扩张。
PTX通常首先通过
胸部x光片进行评估
CT扫描是最准确的诊断方式
床边超声也被用于筛查紧急情况下PTX的证据。
治疗方法：
通过连续胸片可观察到小气胸（
怀疑张力PTX应立即
插胸管 - 可能需要高达7厘米的长度。可接受的穿刺部位包括锁骨中线的第二或第三肋间隙或腋窝中线的第五肋间隙。
粗针置管减压 - 可以使用一个14号的血管导管。针减压应产生可听到的空气冲击，然后尽快放置胸管。
腹腔镜手术后的胸痛
Chest pain following laparoscopic surgery
腹腔镜术后，大多数患者有上腹部疼痛，许多患者可能主述疼痛放射到胸部或右肩。这种疼痛被认为是由于术后存在残留的气腹造成的。
评估
残留气腹的疼痛与术后胸痛的原因应做出鉴别诊断。
麻醉提供者应该对病人进行评估可能危及生命的胸痛原因。
如果疼痛持续或伴有腹痛，可以要求进行CT扫描以排除内脏穿孔。
治疗
非甾体抗炎药（NSAIDs）、腹腔注射布比卡因、生理盐水和局麻药伤口浸润可减轻腹腔镜胆囊切除术术后疼痛。由于与腹腔镜手术相关的疼痛可能是多因素的，在PACU中的多模式镇痛方法是必要的。
胸壁痛
在PACU中发生的胸痛可能是胸壁直接损伤的结果。可能由于
体位，例如：侧卧位手术时腋窝辊放置不当。
钝性胸部外伤和肋骨骨折也是常见的原因。
手术创伤 - 即开胸后疼痛。开胸术后疼痛可导致术后肺功能障碍的发病率。
开胸后慢性疼痛是一个常见的问题，多达50%的患者可能在术后2年仍需要进行评估。
评估
只有在排除了潜在的危及生命的胸痛原因后，才应考虑胸壁疼痛。这些可能包括心肌梗死或胸管并发症，如功能障碍或放置不当。
治疗方法
术后急性期开胸术后疼痛的处理 ：阿片类药物 - 被认为是最基础的方法。
镇痛技术与降低阿片类药物需求和疼痛评分相关：留置肋间布比卡因导管、留置胸膜内导管布比卡因、硬膜外吗啡（经胸腔注射或经腰椎给药），联合胸硬膜外注射布比卡因与胸硬膜外或静脉舒芬太尼、胸硬膜外芬太尼和全身非甾体抗炎药作为全身阿片类药物的辅助药物。
无论采用何种方法，术后急性期对疼痛的充分控制，都可能会降低发生慢性开胸术后疼痛的可能性。
在PACU中，治疗方案应基于术前选择的疼痛管理计划。例如，如果患者有硬膜外导管，麻醉医师可以选择通过这种途径大量给予阿片类药物或局麻药。还应考虑全身性阿片类药物和非甾体抗炎药。
多处肋骨骨折的患者很可能会在手术室中发生其他损伤。
对于少于3个肋骨骨折的患者可能使用肋间神经阻滞。
对于需要立即手术治疗的患者，术后疼痛控制通常采用全身阿片类药物。
患者的病情稳定下来，通常会考虑硬膜外镇痛。因此，在PACU中，由肋骨骨折引起的胸壁疼痛的治疗，取决于患者的病情以及是否存在硬膜外导管。
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END
编辑：Michel.米萱
校对：Mijohn.米江
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