求本悟道
开栏语：广东省中医院主任医师、广州中医药大学博士生导师杨志敏教授带领临床经验丰富的中医医生组成中医诊疗团队，注重回归经典，在临证中运用中医思维及中医综合治法，解决复杂疑难病、危急重症与围手术期疾病，取得显著疗效。今本版开设“求本悟道——杨志敏团队临证思维”专栏，以医案解析的形式介绍杨志敏团队的特色诊疗思维及临证经验，以供借鉴。
头晕的病因病机包括虚、风、火、痰等方面，治法多用滋补肝肾、化痰熄风、平肝潜阳，然少有从调理气机升降入手者。《素问·六微旨大论》谓：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”本案以游气汤为主方调理气机升降，通过温运中焦、调血利水，使脾阳得以升清，废水得以祛除，辅以针刺，最后恢复气机升降。
冯某，男，78岁，2022年8月9日初诊。主诉：头晕10天。患者10天前出现头晕，无头痛，时间持续5分钟，可自行缓解，每日发作1次，与体位改变无关，无天旋地转感，无恶心呕吐，时有眼前发黑，闭眼后好转，视物有重影、模糊，无胸闷心慌心悸，未行特殊处理。足部凉，怕热、头部尤甚。食纳一般，无腹胀腹痛、腹部怕冷，偶口干口苦，欲饮温，饮食不耐生冷。大便偏干，日解1~2次，小便可，夜尿1~2次。手温，舌淡胖边有瘀斑、苔根部白腻，下睑淡白、目下卧蚕，左脉细，右脉寸上，右脉迂曲、浊、动脉3级。脉息比：3.64。既往史：2022年5月急性上消化道出血病史；高血压病史，规律口服降压药，近期血压波动于160~180/60~70mmHg；腔隙性脑梗死、痛风、高脂血症、中度贫血病史。2022年5月5日头颅CT示：双侧基底节区、双侧半卵圆中心及双侧额叶皮质下多发腔隙样脑梗死；双侧椎动脉及颈内动脉颅内段硬化。
中医诊断：眩晕（气机不畅，湿瘀互结）。
治法：疏利气机，祛湿化瘀。
处方：①游气汤：厚朴20g，生姜20g，清半夏25g，炙甘草15g，人参10g，桂枝15g，黄芩10g，茯苓25g，枳壳15g。7剂，水煎服，日1剂。②针灸：选双侧大都、跗阳、丰隆、外关、束骨、足通谷、金门。令患者取仰卧位，常规消毒穴位局部，选取0.25×40mm无菌针灸针针刺双侧丰隆、跗阳，直刺1寸；选取0.25×25mm无菌针灸针针刺双侧大都、束骨、足通谷、金门、外关，其中大都、束骨、足通谷、金门直刺0.3寸，外关直刺0.5寸。各穴针刺后以局部出现酸麻胀等得气感为佳，得气后不行手法，留针30分钟。
8月16日二诊：头晕改善50%，发作持续时间缩短至2分钟，仍有足部怕风怕冷，口干口苦已无，左脉细，右脉寸上及右脉迂曲、浊动稍减，下睑淡白边淡红、目下卧蚕，舌淡胖边瘀斑、苔黄白微腻。脉息比4.3。处方：①上方去黄芩，加大枣20g。7剂，水煎服，日1剂。②针灸：选四隅位（艮、巽、乾、坤）。令患者取仰卧位，自然平躺，充分暴露脐部。常规消毒患者脐部，选取0.25×25mm脐针专用针，在脐壁上1/3位置，向相应方位往脐壁外呈放射性平刺，捻转入针，入针深度占针身2/3，用专用肚脐贴覆盖并固定针柄，留针30分钟。
8月23日三诊：头晕改善70%，守方续进，针灸治疗同前。
8月30日四诊：头晕改善90%，发作时间及严重程度均较前明显减轻，足部已无明显怕冷，纳食馨，左脉脉道变宽，右寸上脉好转，右关浊动减为2级，舌淡红、苔薄白。脉息比4.0。药后血压控制可，波动于130~140/75~85mmHg。处方：①上方加海螵蛸15g、茜草15g、当归15g。7剂，水煎服，日1剂。②针灸用六气针法，开太阴，阖阳明，枢少阴、少阳。嘱患者取坐位，面向南方，医者手部及患者针刺区域皮肤消毒，以百会为中心，直径5cm画圆定位，选取0.30mm×25mm无菌针灸针，于太阴位、阳明位、少阴位及少阳位，沿圆切线与皮肤呈15°角顺时针刺入5~10mm，不行手法，留针30分钟。
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按 患者年近八旬，以头晕为主诉来诊，曾有上消化道出血病史，症见视物迷糊、眼前发黑、左脉细、下睑淡白，易先入为主而辨为血虚生风证。然细辨其病：脉道迂曲，右脉寸上，右关迂曲、浊、动，根据长桑君脉法，右脉寸上提示阳维为病。《难经》云“阳维为病，苦寒热”，提示存在寒热错杂之病机。赵绍琴《文魁脉学》认为动脉是阴阳相搏的表现，中阳不足，痰浊蕴热阻于中焦则关脉动。浊脉的本质为阴阳浑浊不分、败精化痰，此印证了患者体内存在废血、废水的初步判断。《灵枢·五乱》云：“清气在阴，浊气在阳，营气顺行脉，卫气逆行，清浊相干，乱于胸中，是谓大悗……乱于头，则为厥逆，头重眩仆。”该患者左脉不足，右脉有余，左右阴阳失衡，左不升，右不降，清阳不升，浊阴不降，浊阴侵占阳位，故发为头晕。结合患者头部怕热、足部怕冷，又有口干口苦、大便干结的症状，此上热下寒兼有里热、里结之象；胃纳欠佳、欲饮温、饮食不耐生冷为中阳不足；目下卧蚕、舌边瘀斑，乃为湿瘀互结之征。
综上，本案病机为气机升降失调，致使津液输布失常，水饮内停，湿瘀互结，影响营血生化，导致津血亏虚。故治疗不可直投养血滋阴药方，否则会加重湿浊内阻。治当先以疏利气机、祛湿化瘀为法，待湿浊散去再寻益津养血之道。故首诊投以游气汤化饮祛湿，枢利气机之升降。游气汤出自《经方小品·治胸胁痰冷气满诸方》，由厚朴、肉桂、人参、茯苓、半夏、黄芩、生姜、枳实、甘草九味药组成。原文谓：“游气汤，治五脏有余寒虚气、劳气、惊忧气，其人喜悸，胸中热，上下无常，多悲伤，气流四肢常肿，齐四边核赤肿，小便不利方。”笔者临证运用该方常以桂枝代替肉桂，取其温通之力；以枳壳代替枳实，取其行气而不破气。首诊方中生姜甘草汤温运中焦，茯苓配桂枝乃温化水饮的经典配伍，黄芩、桂枝一清一温燮理寒热，枳壳、厚朴疏达气机，使水饮得化、气机得畅。针刺治疗以阳维脉之起始穴金门、脾经之大都穴升脾气；三焦经之络穴外关、胃经之络穴丰隆以阳络阴、沟通表里；膀胱经走行于头部，故刺膀胱经之束骨、足通谷以下治上。
二诊患者症状已减轻一半，头晕时间及严重程度均较前好转，口干口苦已无，脉息比亦恢复至正常区间，因里热已除，予守方基础上去黄芩，加大枣强化补益津血之力。配合脐针四隅位，升脾气、降胃气、枢利中焦。三诊继续守前方前法治疗。四诊时患者症状改善明显，血压亦恢复正常，纳食渐馨，左右脉趋于平衡，遂予守方，于前方基础上加海螵蛸、茜草、当归。海螵蛸与茜草的配伍首见于《素问·腹中论》，原文载“以四乌鲗骨、一藘茹，二物并合之”，用于治疗“血枯”病。“血枯”病乃因“有所大脱血”，血行迟缓而涩滞不畅，因虚致瘀。海螵蛸“主女子漏下赤白经血，血闭，阴蚀肿痛”（《神农本草经》），而茜草则可“通经脉，治骨节风痛，活血行血”（《本草纲目》），可补虚止血，又能活血通经脉，补而不滞，祛瘀生新。另加当归以养血润燥、通行血脉，使得瘀血去而津血生。
综上，本案先予游气汤原方祛湿化浊、枢利气机，使得清阳得升、浊阴得降。后化湿祛瘀，恢复津液正常输布，加大补益津血之力以调血利水，使新血得生。针药并用亦是本案亮点，先刺阳维脉调寒热，次脐针四隅位理中焦，再取六气针法畅气机。
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药报
作者：广东省中医院 杨志敏
执行编辑：卢悦明
审核校对：庄映格
