71岁的刘大爷是一位冠心病合并高血压的患者,之前体检,虽然检查结果低密度脂蛋白为2.8mmol/L(正常<3.4 mmol/L),并没有血脂异常的表现,可医生的建议是让他把低密度脂蛋白(LDL)控制在1.8mmol/L以下。刘大爷一直在吃他汀,可如果按照医生给的这个标准,他的血脂从未达标过。
67岁的马大爷也是一位长期吃他汀的患者,他有糖尿病16年,在一次体检的时候,医生开始让他吃他汀。原因是他的甘油三酯偏高,而且根据他常年糖尿病病史来判断,他的低密度脂蛋白水平其实也不达标。马大爷的检查结果是3.1 mmol/L,而医生给的降脂目标也是1.8mmol/L以下。
国人的血脂达标率很低!
两个患者代表了我国很多中老年患者的血脂控制情况。也就是说这些患者虽然一直坚持吃他汀,但是低密度脂蛋白都没有达到医生要求的标准。很多患者拿常规的正常标准小于3.4mmol/L来要求自己,觉得只要不高于这个水平,就安全了。其实不然。
低密度脂蛋白小于3.4mmol/L,这个常规的标准是针对心血管低风险人群制定的,适用于健康的成年人以及单纯血脂升高的患者,对于该类人群,能降到3.4mmol/L就是达标的。可是,对于心血管中危风险人群,应该以小于2.6mmol/L为达标值;高危人群应该以小于1.8mmol/L为达标值;极高危人群应该以小于1.4mmol/L为达标值。
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至于如何判断自己是低危、中危,还是高危、极高危,这需要根据患者的病史、病程、病情等来综合评估,具体要找专业的医生来评估确诊。比如,如果患者只有几年的高血压病史且属于一级高血压,那就算是中危人群,可如果患者属于3级高血压且病程长达数十年,那就算是高危人群了。
建议中老年患者在就医时,详细跟医生说明自己的情况,让医生评估风险,有针对性地用药,并给出适合个人的降脂目标。
长期吃他汀血脂不达标,应该怎么办?
上面说到了,我国患者的血脂达标率很低,尤其是一些心血管高危和极高危风险的人群。一方面患者本身对降脂目标就不确定,不知道降到多少才算合格,所以就无从下手;另外一方面,用药问题也是导致血脂不达标的关键原因。
目前大多数患者降血脂都靠吃他汀,殊不知单独服用他汀对很多患者来说是不够的。因为他汀类药物的降脂效果有限,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降到一定水平后就很难继续降下去了。据统计,我国极高危人群中,服用他汀后,低密度脂蛋白达标率只有23.9%。对于这类患者,一般都需要联合用药治疗,包括联合依折麦布、贝特或烟酸类、PCSK9抑制剂等。
1. 依折麦布:通过与小肠绒毛上皮细胞结合,抑制食物中胆固醇的吸收,具有疗效确切、不伤肝脏、副作用少等优势。
2. PCSK9抑制剂:目前市面上有依洛尤单抗注射液,是一类比较新的降脂药,优势是比他汀的降脂能力更强,药效维持时间长,只需要每两周或每一个月注射一次,副作用少,但是价格贵,还没有进医保。
3. 贝特类或烟酸类:常用非诺贝特、阿昔莫司等,主要用于降低甘油三酯,安全性高,适用于服用他汀后甘油三酯不达标的患者。
根据临床试验研究:
单独服用中等强度的他汀,LDL-C能降低约30%;
高强度他汀能降低LDL-C约50%;
高强度他汀+依折麦布能降低LDL-C约65%;
单独用PCSK9抑制剂能降低LDL-C约60%;
PCSK9抑制剂+高强度他汀能降低LDL-C约75%;
PCSK9抑制剂+高强度他汀+依折麦布,能降低LDL-C约85%。
基于此,相关指南建议用药方案如下:
1. 降低LDL-C首选他汀治疗,高危、极高危人群建议选择最大耐受剂量的高强度他汀;
2. 若服用最大耐受量他汀后LDL-C仍未达标,首选联合依折麦布治疗,必要时可加用PCSK9抑制剂,若无法用PCSK9抑制剂,可选择贝培多酸或胆汁酸螯合剂;
3. 若服用最大耐受量他汀后甘油三酯未达标,可以联合非诺贝特、二十碳五烯酸乙酯、阿昔莫司等主要降低甘油三酯的药物来治疗;
4. 无论服用哪些药物,健康的生活习惯必须长期坚持,要注意保健品、膳食补充剂等无法代替药物治疗。